蛋白尿的原因及诊断

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在无症状的病人发现蛋白尿可能代表某种严重肾脏病的早期表现,但它也可能只是一种暂时性的或无进展性的肾脏异常。对于成人而言,蛋白尿是指每一天尿中的蛋白量超过150毫克;对于儿童而言,尿中蛋白的排出量与年龄及体重有关,一般来说婴儿(一岁以下)及小孩(一岁以上到十岁大)的蛋白尿定义分别是每天尿蛋白排出大于110mg/m 2及85mg/m 2,新生儿(30天以内)则是要大于145 mg/m 2才算是有蛋白尿。蛋白尿的发生可是暂时的或持续的,严重且持续的蛋白尿反应了临床上肾功能恶化的危险性。许多在体检中发现的轻微蛋白尿大多不会造成肾功能的恶化,我们称之为良性的蛋白尿。正常尿蛋白的组成中约20%为低分子量的蛋白质,如某些免疫球蛋白,40%为白蛋白,剩下40%则是一种远端肾小管分泌的蛋白叫Tamm-Horsfall黏蛋白。

蛋白尿的原因及诊断

蛋白尿的发生机转

过多的尿蛋白排出可能的原因主要有四大类:

一、肾丝球通透性改变使正常的血浆蛋白被滤出(如肾病症候群)。

二、肾小管无法回吸收正常滤出的少量蛋白质(如Fanconi症候群)。

三、肾丝球滤出大量的异常血浆蛋白,超过肾小管回吸收的极限(如多发性骨髓瘤分泌免疫球蛋白之轻链)。

四、在发炎或肿瘤的存在下增加组织蛋白的分泌(如肾盂肾炎时Tamm-Horsfall黏蛋白分泌增加)。

蛋白尿的分类

蛋白尿分类方式众多,比较简单而实用的分类方式是依照蛋白尿之量,持续性以及是否与其他疾病相关等来分类。另外也有人依尿蛋白的来源做分类。首先谈到单纯的蛋白尿,也就是指无其他肾脏病,全身性疾病或尿液沉渣异常的蛋白尿,这类蛋白尿又可区分为良性单纯性蛋白尿以及持续性单纯性蛋白尿,前者的原因可能是功能性,如发烧、剧烈运动、寒冷、情绪压力、以及怀孕;另外一些是与姿势有关,这类患者有80%是以暂时性的蛋白尿表现,其余的20%表现持续性蛋白尿者可能会有肾功能的恶化。然而仍有许多良性单纯性蛋白尿的原因不明。以持续性单纯性蛋白尿表现的病人由于可能的原因很多,预后也不一样,部分病人会发生肾功能恶化的情形。其次我们谈到与疾病相关的蛋白尿,这类蛋白尿又可依尿蛋白的多寡大略区分尿蛋白的起源;每天尿蛋白量少于2克者通常是肾小管及间质病变、血管性肾病变、部分肾丝球病变以及一些全身性疾病如高血压等,而每日蛋白尿大于3.5克者多半是有肾丝球的疾病,它可源因于全身性疾病或是肾病本身。常见的蛋白尿原因如表一。

蛋白尿的测定

试纸分析的方式是门诊时最常使用来判定量尿蛋白的方法。在无尿蛋白存在之下呈现黄色,尿液中的蛋白质会干扰染剂与缓冲液的结合,使黄色转为绿色。在某些情形下可能会出现伪阳性的结果,例如尿液过于碱性(PH值大于7.5),试纸浸入过久,尿液浓度太高,大量血尿,某些药物影响(如盘尼西林及磺胺类药物),脓尿、以及精液或阴道分泌物等。相对的,伪阴性尿液则可能发生于尿液过稀(比重小于1.015)以及此尿蛋白非白蛋白或分子量很低时。以此方法测定对白蛋白较敏感,而对球蛋白及轻链蛋白就较差了。而以SSA(Salfosalicylic acid)浊度测试的方法也可定性地筛检尿蛋白,这种方式对测定轻链蛋白上较试纸敏感,敏感度可达4mg/dl,伪阳性可来自三天内服用的盘尼西林或磺胺类的药物以及注射放射显影剂。伪阴性的原因多半是尿液太稀。以上二种方式均为半定量或定性的测量,多数有持续性蛋白尿的患者应测定24小时尿蛋白的流失量,在测定蛋白的同时也应测定肌酸酐的量以确定尿液是否收集完全,一般成年男子每天每公斤肌酸酐排出量约为16到26毫克,女子则为12到24毫克。年纪大及及营养不良的患者每日肌酸酐排出量可能会减少。

蛋白尿原因的诊断

一旦确定患者有持续性的蛋白尿,我们应该进一步地探讨蛋白尿的成因。首先要做的是病史的询问以及理学检查:前者包括是否有其他已存在的疾病,特别是糖尿病、红斑性狼疮、高血压以及某些会造成肾丝球病变的感染症,如病毒性肝炎、梅毒以及感染性心内膜炎。药物使用的情形也很重要;静脉药物成瘾者常有类似局部肾丝球硬化症的病变;大量使用非类固醇类消炎止痛药者可能导致大量蛋白尿;有红斑或关节炎可能暗示有血管炎或其他全身性疾病;怀孕时出现尿蛋白可能暗示有子痫前症发生;如有明显的体重下降,要怀疑恶性肿瘤的可能;爱滋病患者会有快速的肾功能恶化及蛋白尿,另有一些稀有的家族性遗传肾病也会引起蛋白尿。

理学检查方面要特别注意血压以及眼底的变化。其他也要注意的部分包括心脏大小、皮肤病变等。如有突起的红斑要想到是否有血管炎或间质性肾炎,眼框周围变暗,则可能有类淀粉沉积,视网膜的检查可发现早期糖尿病的变化;红疹的存在可能是药物过敏、红斑性狼疮、血管炎;冷凝球蛋白血症。淋巴结或肝脾肿大暗示有淋巴瘤存在;许多恶性肿瘤如肺癌、大肠癌,也会有蛋白尿的产生。

此外,尿液沉渣分析也很重要,伴随有血尿、脓尿、红血球圆柱体存在的尿白尿通常是肾丝球或间质的发炎所引起,此时较易有肾功能的恶化,因此需更积极地追踪肾功能的变化及蛋白排出量的改变。临床上评估肾功能变化最好的指标是肌酸肝清除率。某些特定的病患血清学方面的检查及蛋白电泳对蛋白尿的病因诊断会有帮助;当然常见的病毒性肝炎以及梅毒的可能应尽早排除。

如有大量的蛋白尿通常代表有显著的肾丝球病变,若以上方式仍不足以下诊断时,就应该建议肾脏切片的检查。一般而言,只有当患者有明显持续蛋白尿且有异常尿液沉渣存在伴随进行性肾功能恶化时,我们才建议肾脏切片检查。

蛋白尿的治疗

治疗方面基本上取决于正确的诊断,不同疾病的治疗也不相同。儿童的肾病症候群因多数为微小病变肾丝球病变,可以类固醇治疗,若不幸失败才考虑肾脏切片。而成人若有肾病症候群发生,因多数会伴随有进行性的肾功能恶化,切片检查是确定病因与及早治疗最好的方式。对于血压偏高的患者,不论其蛋白尿的成因为何,严格的血压控制对蛋白尿及肾功能均有帮助;在这方面使用血管张力素转化梅抑制剂于糖尿病患者似乎能减缓肾功能的恶化并减少蛋白尿,但对于肾功能已相当不好的病人,此药因为会降低尿肾丝球过滤率故有引起高血钾症的危险。至于血管张力素受器的抑制剂则长期研究较少,但也可能有类似的效果。低盐饮食有助于减少水肿的症状,利尿剂对消除水肿也有帮助,但使用于白蛋白过低的患者则要小心过度脱水反而造成肾功能加速恶化。


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